¿Se sienten las sensaciones?

Buenos días, Arturo: Exquisita entrada, reposando lo que hablamos el otro día con Raquel. No tengo nada que objetar a lo que aquí escribes, es la consecuencia lógica de pensar que lo real es materia, energía, espacio, ¿tiempo-rozamiento? e información que siguen inexorablemente las leyes de la física y la química. Y es una postura lícita, como hablamos, muy habitual desde Quine: es el eliminacionismo, que se aleja del realismo en el sentido eliminar de lo todos los entes que no sean absolutamente necesarios para explicar la realidad, por lo superfluo y accesorio puede crear confusión. Así, nos quedamos con los ingredientes básicos para explicar lo real: materia, energía, etc, que siguen las leyes de la física y la química. Está perfecto. Sin embargo, existe otra forma de verlo. Sin pretender aprehender la realidad, pues eso es imposible, también nos podemos acercar un poco más al realismo, y si lo hacemos es para aproximarnos precisamente de la manera más realista posible a un fenómeno complejo como es el dolor, ampliando lo real a más entidades que puede que no sean suprefluas y que existen además independientemente de nosotros. El dolor como experiencia de organismo es lógicamente una percepción, pero bajo un punto de vista más realista, considerar los procesos denominados sensaciones, no solo no añade ruido a la comprensión del fenómeno sino todo lo contario. La sensación es la interación de el objeto sensorial con el órgano sensorial, la percepción es la integración de sensaciones con otros contenidos evaluativos, motivacionales, emocionales o registros de memoria. Desde un punto de vista realista, la sensación consta de al menos dos componentes reales, el objeto sensorial y el órgano sensorial y como decimos que es desde un punto de vista realista, decimos que estos objetos existen en sus determinados campos de sentido, independientemente de su correlato material, de manera independiente a nosotros. Así, decimos que un determinado estímulo sensorial tiene una valencia, positiva, negativa o neutra y esto es independiente de cualquier consideración del organismo. Por ejemplo, el veneno del pez león, independientemente de existe en el campo de sentido de la química como una fórmula orgánica, tiene en sí mismo una valencia negativa en tanto que estímulo en el campo de sentido de los "objetos sensoriales del ser humano". No se niega su fórmula química, no se niega que sea materia y energía en enlaces covalentes, sino al contrario se amplia a un nuevo campo de sentido que no es suprefluo porque añade precisamente información. Queramos o no, lo pensemos o no, el veneno del pez león es también un objeto sensorial con valencia negativa, independiente de nuestra cognición, creencia o emoción. Desde este punto de vista la pregunta de ¿siente una proteína? que haces en esta estrada deja de tener sentido. Las proteínas no sienten porque esa propiedad no se predica en ningún campo de sentido de una proteína. ¿Qué implicaciones tiene esto en la práctica clínica? Si la posición de partida es considerar lo real solo como materia, energía, espacio, tiempo, rozamiento e información que siguen las leyes de la física y la química y la biología (por cierto, ¿la información sigue estas leyes?), se colige de manera natural que el dolor, entendido como percepción desde un punto de vista evolutivo (se considere como y cito textualmente tu definición "como una evaluación aprendida de daño necrótico (biología, evolutivo), es decir, alteración en la materia en el espacio-tiempo (ayer decías: y subrayo lo de necrótico) consumado, inminente (en tanto que energía potencialmente dañina) o imaginado (información)". En la práctica, hablamos, siguiendo esta definción de que el dolor es el caso de la evaluación de daño necrótico (cambio en la materia) consumado o imaginado, porque la evaluación de daño necrótico potencial no tiene sentido más que desde lo imaginado o consumado. Por que, ¿qué es una evaluación de daño potencial? ¿por qué el objeto a 48C es potencialmente necrótico y no el de 18C? solo es una cuestión de escala: potencialmente, si en alguno de sus estados futuros la temperatura sube, y potencialmente eso puede ocurrir, 18C y 28C puede ser potencialmente evaluados como daño necrótico, pero esto es falso, entonces es imaginado.... la consideración lógica de reducir lo real a tan pocos entes es crear en la práctica un criterio evolutivo relativamente restrictivo para la condición de dolor: en la práctica, el dolor sería el caso de la evaluación aprendida de daño necrótico consumado, a punto de consumarse o totalmente imaginado. Decíamos que el dolor es una percepción que integra sensaciones, entre otras cosas. Aceptar la sensaciones, como esa iteración entre objeto sensorial con valencia y el órgano sensorial, amplía la perspectiva, sin desmerecer, insisto, su correlato bioquímico. Así, pueden existir "estados sensoriales" debido a esa iteración con valencias negativas, que no se correlacionan necesariamente con estados de evaluación necrótica. La nocicepción, recordemos, no tiene tanto que ver con el estado de daño en los tejidos como con lo que ocurre en los nociceptores. Los estímulos nocivos, lo sabemos, nunca son ni condición necesaria ni suficiente para generar dolor. Los estímulos nocivos de daño necrótico consumado o-casi-consumado pueden ser condición suficiente para la generación de nocicepción, pero en contra de la definción planteada, no necesarios. La información aprendida puede ser, de la misma manera condición suficiente, pero tampoco necesaria. La repercusión práctica es que los aferentes nociceptivos primarios o secundarios pueden sensibilizarse ante estados sensoriales no cecesariamente asociados a daño necrótico. Por supuesto, esto tiene su correlación bioquímica, incluso como estamos viendo, de tipo inmune. De esta manera, ante el estímulo "levantar el brazo" o "doblarse hacia adelante" puede generarse un estado sensorial con valencia negativa en aferente nociceptor primario o secundario. Por supuesto y yo no tengo duda, mediado por un estado motivacional aprendido para ello, pero también en ausencia de estímulo nocivo necrótico en los aferentes primarios. Considerar las sensaciones no invalida que el dolor sea una percepción, pero amplía el espectro de posibilidades que lo justifican. Así, cuando los fisioterapeutas tratamos a pacientes con "dolor en ausencia de daño necrótico justificado" desde esta perspectiva, además de la mejor intervención educativa, con estrategias de movimiento, ejercicios o estimulando directamente el cuerpo o trozos de cuerpo del paciente con las manos o con agentes electrofísicos, invasivos o no, no estamos incurriendo en ningún periferalismo. Antes al contrario, adpotamos un enfoque realista de un fenómeno que es complejo en su naturaleza. Al organismo no solo se le puede informar mediante la palabra, que sin duda es un medio poderosísimo, sino también mediante la desensibilización de estos estados sensoriales del cuerpo o de trozos de cuerpo del paciente "con dolor en ausencia de daño" Todos debemos esforzarnos por conocer los pormenores biológicos de los procesos, comentas al final. Me atrevo a sugerir que estamos muy lejos de conocer estos pormenores, con exactitud, para emociones, pensamientos, cogniciones o percepciones. Sin embargo, suscribo la mayor y así debemos hacer, en lo posible, en tanto que vayamos tendiendo concomiento para ello. Sugiero finalemente que ampliar el concepto de realidad no va en menoscabo de esto, sino precisamente se orienta a poder entenderlo mejor. La realidad es el infinito pormenor. Recibe un abrazo afectuoso, Eduardo.

Eduardo: no acierto a comprender tus objeciones. La señal nociceptiva no es necesaria ni suficiente para que aparezca el dolor en la conciencia. La intervención profesional modifica intencionada o inintencionadamente todos los factores que integran el percepto: dolor. Sigo sin entender qué es ese algo que se me escapa. Un abrazo

Buenos días, Arturo. Gracias mil por responder. La señal nociceptiva no es necesaria ni suficiente para el caso del dolor. Correcto, ninguna objeción. El problema en mi opinión surge del criterio “necrosis”. Queramos o no, la definición y el concepto de dolor que propones la subsume, “evaluación aprendida de una necrosis consumada, inminente (potencial) o imaginada”, porque éste, dices, es el sentido biológico. Creo humildemente que a día de hoy esta inclusión de la necrosis no aporta claridad. Se entiende el sentido biológico, pero es restrictiva. Las derivadas realistas son obvias. En la práctica no existe necrosis potencial (¿qué es potencia, Arturo? Todo es potencia. ¿Qué es inminencia? Todo lo es también, es solo una cuestión de escala. Si todo es potencia, nada lo es. Lo que es potencial …en realidad es imaginario, porque las cosas son o acto o son fantasías. El concepto de potencia es algo extraordinariamente perjudicial en una conceptualización). La señal nociceptiva no es necesaria ni suficiente para el caso del dolor, decíamos, pero según esta definición el dolor sería, en la práctica, el caso solamente en casos de necrosis consumada o imaginaria. En mi opinión esta tesis hoy en día no se sostiene con la evidencia científica disponible. Hay muchos “estados sensoriales” (perdón por el término, a mí tampoco me gusta) no necróticos, para que los que el dolor sí puede ser el caso. Que la señal nociceptiva no sea necesaria ni suficiente para el caso del dolor no significa que el criterio para que lo sea, sea restringirlo solo a la necrosis real o imaginaria. No tenemos hoy en día tecnología ni exploración física suficientemente elaborada (e implementada en servicios asistenciales) para descartar toda nocicepción justificada para achacar el caso del dolor solo 100% a la cultura y la información experta nocébica. Afirmas esto en tu entrada siguiente, pero humildemente me gustaría decir que esto no es cierto, Arturo. Y precisamente por eso, porque la realidad es que nuestros pacientes están mal diagnosticados es necesario incidir en intervenciones educativas que empoderen al sujeto allí cuando la información experta yerra “por pasarse de frenada”. Porque lo real (realismo) es que nuestros pacientes están mal, muy mal, pésimamente evaluados y diagnosticados, insisto…tanto por defecto (descartando nocicepción que en realidad sí tienen, solo que no sabemos evaluarla), como decíamos antes, como por exceso (haciéndoles creer que tienen mucha más nocicepción de la que realmente tienen). La justificación filosófica que expuse antes simplemente tiene el sentido de que, en mi opinión, del hecho de partir de una posición más o menos nominalista, de considerar solo unos pocos entes como reales, se deriva lógicamente y de manera natural un criterio restrictivo como el de la necrosis, real o imaginaria para el caso del dolor. Puedo estar en el error en la justificación, pero creo ese criterio y ese concepto de la necrosis en una definición/conceptualización del dolor, que si bien tenía sentido como hipótesis hace 15 o 20 años, con lo que sabemos hoy en día, no aporta claridad, sino todo lo contrario. Quizá, me atrevo a sugerir, por eso el concepto de necrocepción no tiene éxito, como dices. Nada de esto, me gustaría dejarlo claro, desmerece ni niega la importancia de la cultura y la información experta. Simplemente hoy sabemos que existen estados sensoriales del aparato nociceptivo (aferentes primarios y secundarios) más allá de la necrosis consumada o imaginada del tejido para los que la nocicepción y el dolor sí es el caso. Es un reto de primera magnitud lo que tenemos en frente, pero como bien dices, la biología no es sencilla. Espero haber aclarado mejor mi opinión. Un abrazo inmenso.

Lo siento, Edu, pero sin entender las objeciones. Sigo pensando que la percepción "dolor" está vinculada, biológicamente, a la minimización del daño necrótico. Ese objetivo de minimizar la probabilidad de necrosis genera estados de alerta protección más o menos justificados. La nocicepción permite detectar estados de daño potencial y promover conductas que minimicen la probabilidad de que se consume. La necrosis imaginada funciona en el sistema inmune: la alergia es una prueba de ello. El sistema inmune atribuye al polen una capacidad necrótica, como si fuera un germen, y activa la respuesta inflamatoria. La detección de un germen (necrosis potencial activa la respuesta de neutralización que evita la necrosis. Es lo que yo entiendo por necrosis potencial. Pues lo mismo en el sistema neuronal.

Querido Arturo, voy a intentar explicarlo de otra manera. Sea tu tesis. Consideremos de momento la necrosis consumada. La tesis se podría expresar así: “Si hay necrosis (A), el dolor es el caso (B)” Yo creo que tú ves en A una condición necesaria y/o suficiente para B y yo no lo veo tan claro. De ahí la objeción y la confusión del término. Razonemos. Si decimos que (A) es condición necesaria para (B), en nuestro caso, que la necrosis es necesaria para que el dolor sea el caso, estamos asumiendo que (B) no puede ser verdadera a menos que (A) sea verdadera: no es cierto que el dolor sea el caso al menos que exista necrosis. Dicho de otra manera: si el consecuente es falso, el antecedente tiene que ser falso. Necrosis como condición necesaria: “Si no hay necrosis, no hay dolor”. En tu entrada del día siguiente a ésta afirmas: “La labor del profesional se centra en detectar el daño interno consumado (infarto de miocardio) o potencial (angina coronaria). La historia clínica, la exploración y la utilización de medios complementarios permite hoy día detectar ambos estados”. Para que el dolor sea el caso, es condición necesaria que exista necrosis (daño consumado) y, añades, daño potencial. Ya te comenté que el término potencial se me antoja ambiguo, porque todo lo que no es acto es potencia (la necrosis imaginaria de una alergia también es potencia, entonces potencia es un espectro infinito de sucesos posibles). Pero tomemos tu definición de potencia, la que pones en los ejemplos: angina, germen…entonces potencia no puede ser otra cosa que ‘la probabilidad muy elevada de un acto de daño consumado”, pues gérmenes y ángor péctoris no son otra cosa que un “casi-necrosis”, la inminencia de acontecimientos que tenemos la certeza de que van a ocurrir (infarto, infección). Luego la presencia de daño necrótico (consumado) o “daño necrótico ciertamente muy probable/inminente” (potencia) así como la “fantasía sobre ambos” (imaginario) es la condición necesaria para que el dolor sea el caso. Por eso escribes ese párrafo: porque estás pensando en necrosis como condición necesaria, estás pensando en condiciones de “daño” que se pueden “objetivar” con las técnicas diagnósticas de rutina: infarto, angina, cultivos de microorganismos patógenos. Si el consecuente es falso (el dolor no es el caso), el antecedente tiene que ser falso (no hay infarto, angina y gérmenes). Por eso la labor del profesional debe ser descartar estos eventos “macro”, visibles y plenamente indentificables para los que ya tenemos tecnología diagnóstica. Añades, en caso de no encontrarlos: “No tiene sentido. No hay daño ni, por supuesto, inflamación. No hay nada que haya que hacer en los tejidos ni en las neuronas que sensan (detectan) la nocividad”. La realidad es que esto no es exactamente así. Opino que la necrosis (desde luego la consumada) no es condición necesaria para que el dolor sea el caso. Puede haber simplemente sensibilización de aferentes nociceptivos secundarios, puede haber estrés tisular no detectable con la tecnología de rutina sin presencia de necrosis (hay cada vez más investigación al respecto), puede haber también incluso diafonía del sistema inmune, como apuntan varias líneas de investigación. Por el contrario, si decimos que (A) es condición suficiente para (B) estamos diciendo que (A), la necrosis, no puede ocurrir sin (B), el dolor: si el antecedente es verdadero, el consecuente tiene que ser verdadero. Necrosis como condición suficiente: “Si hay necrosis, hay dolor”. Me temo que tampoco ocurre exactamente así: existen muchos casos de necrosis consumada en los que el dolor no es el caso. No hablo solo de apoptosis: por el propio paso del tiempo en tejidos conectivos hay destrucción real de tejido y células y, como sabemos no por ello hay dolor. La realidad es que los asertos: “si no hay necrosis, no hay dolor” (condición necesaria) y “si hay necrosis, hay dolor” (condición suficiente) no son siempre ciertos o, al menos existen varias excepciones, las suficientes, que invalidan la regla. Entiendo el sentido evolutivo y lo asumo también, más hacia el lado de la condición suficiente que a la de la condición necesaria, pero creo que no podemos subsumirlo como regla general. En resumen: Mis objeciones y dudas con la inclusión de la necrosis están por una parte: A) En el concepto de potencia, que me parece confuso. En la práctica hay solo necrosis consumada/inminente o imaginaria. B). No se cumple para todos los casos que “si no hay necrosis no hay dolor” y/o “si hay necrosis hay dolor”. La necrosis no es condición necesaria ni suficiente para el caso del dolor. Ni la consumada ni la imaginaria. La nocicepción sí es necesaria (también la mediada de arriba-a-abajo) pero no suficiente para que el dolor sea el caso. Y supuesto, no tenemos la tecnología diagnóstica fiable a día de hoy para descartar todos los estados nociceptivos. Por supuesto que la hipótesis de la información experta es verosímil, pero como ocurre con las hipótesis de “daño-estés no medible”, solo se puede demostrar cierta para el caso del paciente a posteriori. Asumo como tú el sentido evolutivo, pero opino humildemente que el concepto de necrosis incurre en suficiente debilidad, ambigüedad y poca claridad como para resultar confuso en una definición de dolor y puede llevar, en la práctica a realizar afirmaciones como las del párrafo citado que son inexactas. Espero haber aclarado mejor mi posición. No pretendo convencer a nadie, asumo que puedo estar en el error pero es lo que pienso a día de hoy en base al conocimiento disponible y reflexionarlo mucho. Un abrazo enorme y gracias como siempre por leerme.

Edu: no digo que la necrosis sea necesaria ni suficiente para que haya dolor. Nunca lo he dicho. Me limito a comentar que el dolor aparece evolutivamente asociado a la existencia de necrosis, consumada o potencial. Sería equivalente a decir que la percepción de frío aparece vinculada evolutivamente a la existencia de baja temperatura, con resultado de congelación (necrosis), congelación potencial inminente si no se evita esa baja temperatura o en ausencia de una baja temperatura. Evidentemente para percibir (sentir) frío no es necesaria ni suficiente la congelación. Exponerse a una temperatura baja potencialmente nociva indica que si no se evita se producirá necrosis (potencial)

Querido Arturo: si convenimos que la necrosis no es condición necesaria ni suficiente para el caso del dolor, ¿por qué entonces definir el dolor como una evaluación aprendida de necrosis, sea consumada, potencial o imaginaria? El sentido evolutivo cobra mucha importancia cuando se asumen de partida posiciones más o menos nominalistas. Entiendo y comparto lógicamente ese sentido evolutivo, mi objeción solo viene de la idea de que en la realidad no es un argumento con la suficiente fuerza (no lo es ni de manera necesaria ni suficiente) para definir con él un fenómeno complejo relacionado con la conciencia. Puedo estar en el error, pero creo que es una objeción razonable. No solo por un aspecto meramente formal, sino porque puede llevar a afirmaciones y diagnósticos erróneos, buscando necrosis de manera necesaria y/o suficiente para explicar el dolor del paciente donde no las hay. Admito que no tengo una definición mi mejor ni alternativa, más allá de propia del paciente o relativas a su subjetividad. Quizá no hay un modelo de dolor, solo un puñado de hipótesis verosímiles que hay que considerar para el caso de cada paciente. Quizá no sabemos tanto como para esbozar esa definición. Un abrazo.