Salvar el tipo en los tipos de dolor

Hasta no hace mucho tiempo se clasificaba el dolor en tres tipos:

1. nociceptivo: asociado a daño y/o inflamacion en los tejidos. Existe un foco de lesion-inflamacion que genera salida de señales por activación de las neuronas vigilantes (nociceptores). Las señales informativas llegan a los centros de procesamiento y evaluacion y generan dolor, modulado por las propias señales y por el contexto. Si te persigue el león puede haber daño y señales de daño pero no dolor… hasta que estés a salvo.

2. neuropático: existe una lesion o disfuncion en el circuito defensivo en el que se generan y procesan las señales de daño. La lesion neuronal libera señales aberrantes o procesa las señales sensoriales de modo aberrante dando lugar a un dolor que no está correlacionado con el daño en los tejidos.

3. somatoforme: no hay daño en los tejidos ni en las neuronas pero se proyecta dolor a la conciencia. Se supone que algo falla y el asunto queda desdibujado, a gusto del profesional que opina. Algunos hablan de un dolor “funcional”. ¿Qué quiere decir? No lo sé. En la definicion de dolor neuropático se contempla la posibilidad de dolor en ausencia de daño, por “disfuncion” de la red neuronal. ¿“Funcional” quiere decir “disfuncional”? No lo sé. El problema se ha zanjado eliminando la “disfuncion” como criterio aceptable para la etiqueta “neuropático”.

Dolor neuropático es aquél que aparece por lesion del sistema somatosensorial. Hay dos tipos de dolor: nociceptivo y neuropático. Los del dolor somatoforme quedan excluidos y relegados al oscuro mundo de “lo funcional-disfuncional”.

Nadie quiere pertenecer al colectivo del dolor somatoforme-disfuncional. Se corre el riesgo de ser tildado de “psicosomático o psicógeno” con todo lo que eso conlleva. Por eso hay empeño en conseguir el label “neuropático”. A la fibromialgia se le buscan pruebas de alteración en terminales nerviosas de los tejidos y en los cerebros que procesan esas señales. Hay “lesion”. Tanbien somos neuropáticos. Un respeto.

El dolor crónico “músculoesquelético” reclama daño en los tejidos: los huesos rozan, las superficies articulares han perdido lisura, los músculos están contraídos y débiles; no protegen la estructura de la carga mecánica. Es decir: el dolor “músculoesquelético” es nociceptivo… o, al menos, lo fué antaño. Puede que ahora los tejidos estén razonablemente aptos para la brega mecánica pero la lesión antigua, aquella operación, aquél accidente, aquél tirón… dejó la red neuronal alterada, sensibilizada, con una memoria no digerida. Puede que el dolor “músculoesquelético” fuera primero nociceptivo y dejara un legado neuropático; ¿por lesión o por disfuncion neuronal? Si es disfuncion, para unos sería neuropático y para otros quedaría fuera del club: sin lesión no hay tarjeta de socio.

¿Qué hacemos con la migraña? No hay daño. No hay lesión. Podemos sugerir que el cerebro no gestiona bien la amenaza. Es un cerebro hipersensible. No habitúa lo irrelevante. Es un cerebro “disfuncional”. Neuropático para unos y funcional-somatoforme para otros. Sin embargo la migraña tiene un status especial. Están los genes. Si hay genes no se necesita lesion para justificar nada. La migraña es migraña, una enfermedad cerebral genética. Nada de funcional ni somatoforme ni historias. Le tiene que ver el neurólogo.

Es un lío.

El caso es que la mayoría de los dolores entran en ese universo confuso de su catalogación. Ni son neuropáticos ni dejan de serlo. No parecen nociceptivos pues no hay daño en los tejidos pero nos queda la inflamación. No hay inflamación, es decir, tumor, rubor, calor, dolor e impotencia funcional, pero puede que exista “inflamación de grado bajo”, una leve y sutil sopa inflamatoria bañando los tejidos.

En definitiva: tenemos por un lado las cosas claras: hay dolores nociceptivos: una fractura, un desgarro, una quemadura, un infarto… Generan inflamación, que es una respuesta defensiva-reparadora pero que facilita la generación de señal mientras se repara el destrozo. Hay tambien dolores neuropáticos por lesion de nervios, médula, cerebro… La red genera señal aberrante y/o la procesa de modo aberrante.

Nos queda el resto: fibromialgia, dolor crónico “musculoesquelético”, migraña y un largo etcetera. Hubo una propuesta de englobarlos como “síndromes de sensibilización central”. Los dolores “funcionales”, “disfuncionales”, “psicosomáticos”, “psicógenos”… podrían entrar en esa etiqueta.

Nadie quiere esa propuesta. O neuropático o inflamatorio (nociceptivo) aunque sea por los pelos.

Muchas veces hay o puede haber un poco de todo. Al fin y al cabo la defensa funciona en bloque. Si hay daño hay respuesta de sensibilización, periférica y central. Si hay sensibilizacion central habrá respuesta de sensibilizacion periférica (inflamacion de grado bajo).

En mi opinion hay dos estados posibles: 1) dolor con evaluacion central rentable y sensata, adaptada a contexto de daño y escenario y/o 2) dolor con evaluacion central no rentable ni justificada que sobrevalora amenaza en ausencia de daño relevante.

¿Cómo les llamamos? No hace falta poner etiquetas. Mejor abstenerse y actuar con sentido común: 1) identificar y proteger la zona dañada, si la hay y 2) promover una evaluacion sensata adaptada a la situacion real de los tejidos, su vulnerabilidad.

Podemos poner la etiqueta de neuropático porque hay lesion activa neuronal o la hubo en otro tiempo pero puede que actualmente lo que importe sea un estado evaluativo sensibilizador, hipervigilante. Lo mismo sucede con la etiqueta nociceptiva. En su inicio el dolor fué nociceptivo pero ahora ya no lo es.

No sólo tejidos (músculos, articulaciones, huesos, nervios), siempre cerebro.

No sólo cerebro. Siempre tejidos.

Siempre decisiones, evaluaciones. Muchas veces errores evaluativos, falsos negativos y positivos.

Realmente sólo hay un tipo de dolor: el dolor. 

Solo hay un modo de afrontarlo: cuidando tejidos y evaluaciones, a corto y a medio y largo plazo.