El apremio somático

¡Qué entrada más fantástica! Precisamente hoy en el grupo de padecientes de dolor crónico hemos estado hablando sobre eso. Una de las dolorosas decía: "es que cuando el dolor aprieta, no puede una resistirse a tomarse lo que sea, tumbarse, quedarse en casa". Yo les ponía el ejemplo del niño pequeño al que le damos un caramelo para acortar la rabieta... "¡ ufff, eso es pan para hoy y hambre para mañana!", decían. Un momento de silencio y luego... el ajá en sus caras. Ha sido una sesión muy buena, os hubiera encantado. Qué suerte haber llegado a esta casa.

Tienes razón Mar. El caramelo para evitar la rabieta. El azucarillo. En el dolor crónico establecido no se muy bien todavía si es el cerebro el que pide insistentemente que se lo den o es precisamente el superórgano encargado de repartir azucarillos. Posiblemente las dos cosas. Depende entonces de a qué parte de nuestro cerebro atendamos. Desde ese punto de vista, al apremio somático también se le podría llamar con justicia "premio" somático. Ahora que paso por una fase aguda de dolor creo que la telaraña del miedo cerebral se teje en la fase aguda. Si uno se descuida quedar atrapado en la fase crónica. Muy importante desde luego lo que se haga en esa fase aguda, en las intervenciones más precoces. Cosa que atañe directamente a los profesionales de primaria ( miren ustedes por dónde). Una mala gestión de la experiencia del dolor en sus fases iniciales puede precipitar más fácilmente recurrencia y cronicidad. Pero hoy es mi primer día de clase,pues acabo de recibir el libro de Arturo. Lo recibo con la emoción de un estudiante de primero de medicina. Ya les contaré.

Isi, que disfrutes del libro. Mañana voy yo a buscar el mío. Pues sí, creo que los profesionales de atención primaria sois la clave para evitar la cronificación en general. Cuando llegan a la especializada o les acabamos de poner la puntilla y os los rebotamos o nos toca desandar... En lo que comentas de si el cerebro pide o reparte azucarillos creo que también has dado en el clavo. Por propia experiencia, imitación o información de terceros el cerebro apremia a que se realice determinada acción. Digamos que el niño ha captado el punto de resistencia de los padres. Un gritito no sirve, una patada tampoco pero si me tiro al suelo me dan el caramelo. Si el individuo (o padre) es connivente, se establece un círculo vicioso y al final es el niño el que premia a los padres regalando tranquilidad siempre y cuando se le dé su caramelo. En plan más técnico te remitiría a otras entradas sobre mecanismos de recompensa. En cuanto Cristina te lea, seguro que nos recomienda la entrada clave o nos ilumina como sólo ella sabe hacer.

Oír hablar sobre el sistema de recompensa ayuda a entender mucho mejor ciertas cuestiones. No sé si os pasará pero a mí, en función de dónde percibo malestar o dolor y en función también del contexto o situación, en la pantalla de mi consciencia aparece automáticamente un "algo" que se supone debo hacer, por ejemplo, cuando tengo dolor de cabeza me viene la imagen de una pastilla efervescente efferalgan (tiene que ser ésa y no otro tipo de paracetamol), cuando me duele la tripa por la regla aparece la idea de tomar un ibuprofeno (tiene que ser en sobre y sabor a menta, en pastilla "no funciona", eso sí, ya comprobé que da igual que el sobre sea de 600 mg o de 200...), con el dolor de espalda no me viene a la cabeza ninguna medicación porque jamás pude asociar una pastilla a la desaparición del dolor (por suerte o por desgracia), pero sí "me vienen a la cabeza" ciertas acciones, como túmbate un ratito (ésta no suele aparecer jamás cuando estoy en el trabajo), échate el gel de efecto frío (ésta aparece más en verano), calienta la almohadita de semillas en el micro (ésta en invierno y más por la noche)... Creo que entendéis a qué me refiero porque esto bien seguro nos ocurre a todos, lo "novedoso" es saber que el sistema de recompensa es el responsable de todo esto... es lo que hace que esas ideas (¡túmbate!) o imágenes (la pastilla de efferalgan con su evase plateado y las letras en azul y verde) se proyecten en nuestra consciencia. ¿Qué hacer? Gracias a la pedagogía sabemos qué hacer, si el dolor es irracional, se argumenta con el cerebro para que se vuelva más racional y desactive el programa dolor sin necesidad de, por ejemplo, tomar pastillas o ponernos calor. Un argumento mío bastante simple, junto al "nada está ocurriendo - dolor no es lo mismo que daño" es precisamente eso que comento, hacerle ver a mi cerebro lo absurdo que es que relacione desactivar el programa dolor (de cabeza o de tripa) con un "sabor", puesto que si el ibuprofeno no sabe a menta (ese tan malo) jamás desaparece mi dolor de tripa por la regla... y si sí sabe a menta, pues a veces desaparece y otras veces no... tampoco la pastilla es siempre un remedio "fiable". Cuando no lo conseguimos con argumentos racionales y el dolor aprieta... pues eso ya cada uno decidirá... Me ha encantado esta entrada Arturo, es "para guardar", más que nada porque yo tiendo a ser demasiado drástica y esta entrada me ha ayudado a ver que, siempre que no perdamos el norte (el planteamiento), tampoco hay que dramatizar si un día se cede a la presión o al apremio, porque también es verdad que un paracetamol al mes tampoco hace daño, porque no todos los días tenemos la misma sensibilidad o el mismo nivel de "tolerancia", y porque el verdadero problema es cuando la medicación se convierte en una adicción... y no se tiene ninguna otra razón para convencer al cerebro de su error... Mar: cuéntanos más... por favor... Isi: vas a disfrutar muchísimo del libro... Eso que dices de "una mala gestión de la experiencia del dolor en sus fases iniciales puede precipitar más fácilmente recurrencia y cronicidad" es una gran verdad... Un saludo.

Ya la recomendé en su momento, incluso Arturo la colgó de nuevo en el blog, pero como Isi es recién llegado y por si acaso no la ha leído, la recomiendo otra vez, ésta es sin duda alguna mi entrada preferida sobre este tema: Sistema de aversión-recompensa Si recuerdo alguna donse se hable expresamente sobre "azucarillos" ya os la recomendaré también, ;-)

Encantada, Cristina, cuento más cosas... En la sesión de ayer surgió el tema de los analgésicos y aproveché para preguntarles por sus "preferencias farmacológicas" ante el dolor. Al final, acabamos muertas de risa. A mi, en concreto, para el dolor de cabeza sólo me "funciona" el ibuprofeno, el paracetamol "no me hace nada". Otra decía que lo que fuera tenía que ser disuelto en agua. Otra que sólo le iban bien las cápsulas... Luego cogieron carrerilla y recordaron discusiones pasadas: que si a una "la lyrica" le iba estupendamente, que a la otra infiltrarse, que la Unidad del Dolor era lo mejor que le había pasado nunca, otra que no pensaba volver mientras viviera, que si los antidepresivos bien, que si atontan, etc. Vamos aquello era tan ridículo que caía por su propio peso. Por supuesto, la pregunta que ellas me hicieron fue: ¿entonces no nos tomamos nada cuando duela? Les dije que eso era cosa suya, que lo importante es que tuvieran en cuenta qué supone recurrir al fármaco. A ver qué comentan el viernes próximo. Me ha venido otro momento de la mañana que no tenía nada que ver con el grupo pero sí de lo lejos que están los profesionales y, por tanto, los padecientes, de estos temas. Escucho desde mi consulta la siguiente conversación entre el marido de una padeciente y la auxiliar de enfermería de la Unidad. "Mire usted necesito que me atienda el psiquiatra un momentito. He tenido un problema en la farmacia. Mi mujer lleva años tomando Danone pero ahora ha salido la ley "esa" y los médicos sólo pueden recetar yogur. Y a mi mujer el yogur le sienta fatal, tiene que ser Danone. Como la doctora no nos hacía caso, vinimos a hablar con el psiquiatra. Él le echó la bronca a la doctora y me ha recetado Danone otra vez. Pero acabo de ir a la farmacia y me han dicho que por culpa de la ley "esa" no me pueden dispensar Danone porque la Junta (de Anadalucía) no se lo pagaría. Que hablara con el psiquiatra para que anote en la receta que me tienen que dispensar Danone por necesidad terapéutica. El psiquiatra está de vacaciones y mi compañera le dijo que, en esta ocasión, pagara de su bolsillo el Danone y para la siguiente ya se ocupa el médico." Y aquí servidora, agazapada en la consulta, contando mentalmente: una médica de atención primaria, un psiquiatra, una farmaceútica, una auxiliar de enfermería... cuatro sanitarios y ninguno tiene la menor idea de lo que se juega aquí. Sólo faltaba el comercial de Danone rondando por allí para echarse las manos a la cabeza. Podría haber salido a intentar deshacer el entuerto pero, ¿apostamos por el resultado? Y encima una no es ni médico para tener alguna mínima credibilidad.

Si hubieras salido al pasillo Mar y les hubieras dicho algo así, "el sistema de recompensa de su mujer le exige tomar Danone, si no lo toma le apretará las tuercas más y más, si cualquier yogur no le hace el mismo efecto que el Danone, su mujer debería plantearse que el yogur no es la solución, con quien hay que hablar es con el cerebro, no con el psiquiatra", entonces ya sí que cogías "fama" en tu Unidad Mar, ;-) Aunque haya intentado hacer un chiste fácil, es triste pero cierto lo que cuentas, aún así, me quedo con la parte positiva de tu comentario, qué bien que haya al menos una profesional en tu Unidad que trabaja con la pedagogía del dolor... porque en la mayor parte de centros de salud, ambulatorios, hospitales, unidades del dolor, etc. no hay ni "uno" sólo... Qué ilusión que tus padecientes empiecen a despertar gracias a tu esfuerzo (y al suyo propio) y a que tú si has sido honesta y has optado por actualizar tus conocimientos sobre dolor. Lo de los farmaceuticos sí que está complicado... Y eso que el ejemplo que pones es muy bueno, con la nueva ley es cierto que está ocurriendo mucho esto que cuentas, el genérico no hace el mismo efecto, ese hecho "comprobado" debería dar qué pensar... Un saludo.

Bueno Arturo, tras leerme tu libro en menos de 24 hs ( eso casi es fagocitarlo) dejar constancia de mi admiración por tanto conocimiento acumulado para una propuesta tan valiente como atractiva. Valiente por el cambio de planteamiento, radicalmente opuesto a la "versión oficial", especialmente en la migraña, pero extensible sin demasiadas dificultades o otras causas de dolor crónico o recurrente sin daño orgánico presente. Atractiva en un escenario donde la prescripición y el consumo de analgésicos desborda lo imaginable. Realmente un servidor viene desde hace tiempo trabajando conceptos muy afines a los expuestos en el libro, buscando intervenciones racionales frente al dolor crónico e irracional; adaptación al estrés, luchar contra el miedo ( y no solo el miedo, el miedo al miedo, más difícil todavía), positividad frente a visiones existenciales catastróficas, empatía,...son medios creo dirigidos a evitar dinámicas perniciosas, círculos viciosos alrededor del dolor, determinando una hiperactividad de la corteza prefrontal erróneamente basada en una probabilidad de daño y una alerta continua injustificada (más o menos, difícil sintetizar un libro en una frase) . Pero no solo son las interpretaciones oficiales, es que luchamos en un ambiente en el que cada vez existe socialmente una mayor intolerancia a padecer mínimas dosis de estrés y dolor, hasta afectar a lo estrictamente necesario para vivir . ¿Para qué está la medicina, sino para tratar todas las dolencias, tanto del soma como la psique? ¿Cómo no va a existir en pleno siglo XXI el ansiolítico o el analgésico adecuado para tratarlo? ¡¡ Imposible!! Eso es que nó se ha dado con el medicamento adecuado... Se desprecia en general todo lo que sea un abordaje no farmacológico ( no ya del dolor, de lo que sea, hasta de situaciones tan fisiológicas como la menopausia o la osteoporosis), a la vez que se alimenta la no aceptación del dolor o el estrés aunque sea a niveles " fisiológicos" ( o capaces de promover adaptación) como mecanismo defensivo. Es ahí donde me estoy viendo al llegar de nuevo a la consulta y encontrarme de nuevo cara a cara con mis pacientes jaquecosos. Hay que dar la vuelta al calcetín (sin prisas, sin pausas ni miedo ). "Tiempo...el suficiente". Estremecedoras últimas secuencias de Blade Runner. Al replicante Roy se le acaba el tiempo. Como última y desesperada manera de aferrarse a la vida hasta poder encontrarse cara a cara con el que tiene como misión ser su ejecutor, se atraviesa la palma de la mano con un enorme clavo oxidado. Luego, ya saben lo que pasa, su último acto y sus últimas palabras, un poético monumento a la vida del que solo su impecable perseguidor fue beneficiario y testigo ( tras haber pasado también mucha fatiguita, dolor y estrés, todo hay que decirlo). Una vida no gozaría de mucha longevidad sin el juego de estrés ni dolor. Frente a los replicantes de la novela de Phillip K. Dick tenemos una gran "suerte": La de no conocer tan a fondo los secretos de nuestro código de barras como para conocer de antemano nuestra "fecha de caducidad". El tiempo en una situación sin riesgo vital ( que a pesar de los pesares es lo habitual en la vida, salvo para quizás el coyote de los dibujos animados ) nos preocupa desde luego con menos apremio que a los replicantes prófugos de la película. Nuestro lema (adaptativo y sin apremio temporal) como humanos debería ser otro entonces: "Dolor...el suficiente" (¡Sí, sí, así...sin anestesia!) Pero no es algo fácil de aceptar por la mayoría. En el fondo nos hace también tan esclavos como si de replicantes tratáramos. Esclavos de nuestra propia condición humana, con nuestras limitaciones y nuestras creencias. De las aproximadamente 650.000 horas que puede durar una vida larga promedio, me siento muy feliz de haber invertido unas poquitas en leer tu fantástico libro, Arturo. Ahora...vamos a ver por dónde empiezo a rompe el hormigón .

Isi: te agradezco la dedicación a la lectura del libro: "Jaqueca, análisis neurobiológico de un dolor irracional" y los comentarios que demuestran que has captado bien los mensajes. Realmente el libro se ha quedado algo desactualizado (2004) respecto al último: "Migraña, una pesadilla cerebral" (2009) que contiene ya toda la propuesta de la disfunción evaluativa y su modulación cultural con conceptos clave novedosos como la copia eferente, la analogía con el sistema inmune, la inferencia bayesiana y la estructura fóbica de la crisis. Espero que lo leas algún día para así completar la referencia a esta teoría. A ver si podemos disfrutar algún día de la posibilidad de un encuentro para intercambiar reflexiones Un abrazo

Hola Isi: completamente de acuerdo con tu reflexión. Los pacientes acuden en muchas ocasiones a nuestras consultas buscando alivio a malestares que vienen dados sólo por el hecho de vivir. Vivimos en una sociedad que ha alcanzado unos niveles de esperanza de vida y de salud como nunca hasta ahora en la historia. Sin embargo, el grado de malestar que se palpa en la sociedad sea probablemente de los mayores que se hayan conocido hasta ahora. Y desde la propia sociedad hay intereses claros en generar ese malestar, en crear etiquetas convirtiendo en enfermedades procesos que no lo son, en fomentar el miedo si no se pone algún remedio,...para luego, evidentemente, ofrecernos lo que nos va a devolver nuestra salud y bienestar. El miedo tiene una fuerza tremenda y nos puede llevar a comportamientos muchas veces irracionales. Convencer a una mujer que tiene el colesterol un poco alto de que puede vivir tranquila y hacer una vida normal, a veces supone una tarea difícil. Sobre todo cuando la mujer vive angustiada porque oye continuamente en la TV que hay que tener mucho cuidado con el colesterol, que si no se cuida puede tener un infarto, que tiene que tomar Danacol o Benecol, o no sé qué ...col para bajarlo, y encima se lo dice Manolo Escobar o algún otro famoso, que parece ser que entienden mucho de colesterol. Entonces tú tienes que poner en marcha todas tus habilidades para desactivar ese miedo, diciéndole que su riesgo cardiovascular es bajo, que las probabilidades de tener un evento cardiovascular son bajas, etc...y todo esto con paciencia y tiempo. Y si ella confía en ti pues ya tienes bastante ganado, pero como confíe más en Manolo Escobar, lo tienes claro. Y este miedo se puede trasladar a otras muchas situaciones de salud, incluido, por supuesto el dolor.Desde mi cambio de visión del dolor y desde la experiencia con las dos pacientes que se cambiaron de médico, he ido poco a poco. Buscando a aquellos pacientes que consideraba más susceptibles de escuchar el mensaje y desde luego, evitando la yatrogenia que mi mensaje anterior podía producir, lo cual ya es bastante.. Y aquí también tenemos algo que juega en nuestra contra y que tiene un peso específico muy importante: la opinión del especialista. Sobre todo en este terreno del dolor y si se le ha hecho una RNM y le han dicho que tiene protrusiones, hernias, artrosis...ahí sí que lo tenemos jodido. De todas formas seguiré intentando, aunque sea a pequeñas dosis, que mis pacientes vayan conociendo esta nueva forma de ver este aspecto de la salud y el enfermar.

Hola Iñaki. Es fantástico poder compartir experiencias a tanta distancia. Ando dándole vueltas ahora a cómo comunicar este modelo para abordar el dolor crónico. Me dan ganas de hacer un gran grupo (sería muy numeroso sólo contando con mi cupo) con tantos pacientes con nombre y apellidos, con cirugías fallidas de espalda, con fibromialgia, con migrañas, con neuralgias, con sus antiinflamatorios, tramadoles, fentanilos, metadonas, gabapentinas y amitriptilinas... para decirles (glups) "¡oigan! que todo esto que les he estado diciendo y prescribiendo durante años es perseverar en un error". Al menos para comunicarles que otra vía es posible. Pero creo que sin una presentación suficientemente estructurada, tendré que hacer como tú me cuentas que estás haciendo Iñaki. De forma individualizada, "a pequeñas dosis", en casos seleccionados. Para empezar. Trabajo con un cupo de un nivel socio-económico y cultural medio/bajo , lo cual hace más difícil la comprensión de cualquier tipo de mensaje. Con el riesgo cardiovascular se me ocurrió una idea que ahora plasmada en un ensayo clínico multicéntrico por toda la Comunidad de Madrid, finalizando el seguimiento de pacientes en Junio de este año. La idea es tremendamente simple, y consiste en utilizar el ordenador de la consulta ( ese aparato que emergió de la nada para deteriorar la ya acosada relación médico paciente ) junto a un modelo de aprendizaje visual para la concienciación y mejorar el control de la HTA y resto de factores de riesgo CDV. Pretende precisamente informar mejor al paciente independientemente de sus conocimientos matemáticos y de su nivel cultural. Percibir mejor, no solo su riesgo individual, sino la magnitud de ese riesgo, para de esa forma implicarle en las decisiones a cerca de su propio tratamiento, incluyendo modificación de estilos de vida. La pregunta es ¿puede mejorar el control de sus factores de riesgo cardiovascular frente a la práctica habitual ? Lo que intentamos es por tanto utilizar todo el arsenal comunicativo, información verbal , no verbal, información escrita y modelos visuales, para la CONCIENCIACIÓN. Sin una adecuada concienciación, sin implicar al paciente en la toma de decisiones mediante un proceso de comunicación previo claro y completo, cualquier estrategia y cualquier tratamiento antihipertensivo (por potente que éste sea) estará con el tiempo condenado a extinguirse y al fracaso. Meditando en cómo transmitir tanta información nueva a mis pacientes, pienso que por los mismos motivos que en la enfermedad CDV, el mismo esquema puede aplicarse en consulta a la pedagogía del dolor, sobre todo pensando en explicar conceptos muy complejos a personas mayores o con un nivel cultural bajo/ muy bajo. La educación grupal es un buen método para difundir a mayor velocidad la información, pero el abordaje individual es siempre el paso previo, y según sea nuestra intervención tendremos mayor o menor éxito en el reclutamiento de posibles candidatos a una educación grupal. La información visual (esquemas, gráficos, imágenes, edición de presentaciones o incluso documentales monográficos...) pueden ser herramientas de gran utilidad para facilitar la comprensión de un tema tan complejo como es el procesamiento del dolor, aunque todavía no sé cómo plasmarlo visualmente ni cual formato sería el ideal ni los contenidos más eficaces. Hay que madurarlo. Una cosa sí me atrevo a afirmar. Al final, "pegarse de tortas" (como me ha pasado a mí, hijo del walkie-talkie) con el ordenador de la consulta era un desgaste físico y emocional inútil (liliputiense Hem). Hay que adaptarse (Liliputiense Ham). La clave está en no dejarlo ser un simple almacén de datos, un soporte para el registro, sino en ponerlo de nuestra parte y convertirlo en una herramienta para la instrucción, el apredizaje, la educación para la salud, con unas posibilidades que se me antojan ilimitadas. Ese simple gesto, girar la pantalla del ordenador hacia el paciente para dar información junto a nuestro saber y nuestras personales habilidades de comunicación, lejos de deteriorar la relación médico-paciente, puede contribuir a equilibrarla y mejorarla. Y en mi pequeña experiencia, los pacientes con cierta sorpresa al principio (hablamos de riesgo y mortalidad, palabras mayores) al final lo agradecen, porque se sienten corresponsables de las decisiones a cerca de su vida, de lo que van a tener que tomarse de forma crónica o cambiar. Muchos me han comentado tras la intervención : "Esto lo debía saber todo el mundo". Hasta qué punto resulta beneficiosa esta estrtegia para los pacientes, a partir de Junio empezaremos a analizar datos de dos años de reclutamiento y seguimiento. Lo veremos. Modelos visuales aplicados a la pedagogía del dolor en la consulta del médico de familia ... ¡Qué locura! ¿O nó?