En ausencia de daño relevante

Este blog trata de dolor… “en ausencia de daño relevante”, es decir, en ausencia de una situación de los tejidos del lugar doliente que justifique, por su condición suficiente de nocividad, el propósito protector del dolor.

El dolor tiene como objetivo defender la integridad física del organismo. Cada acción del individuo genera un riesgo potencial de nocividad. El cerebro evalúa datos en tiempo real, provenientes de los sensores somáticos, junto a previsiones anticipadas de posibles consecuencias. Un mismo estímulo generará diferente señal sensorial en distintos individuos y ese mismo estímulo podrá generar, también, en el mismo individuo, distinta señal sensorial según el grado de sensibilización periférica y central de los sensores (densidad de población y estado) en cada lugar, momento y circunstancia. Una vez generada en los nociceptores las señales (fisiológicas o alodínicas) encontrarán un tráfico variable, facilitado o inhibido, en los centros de integración medulares, troncoencefálicos y córticotalámicos antes de transducirse finalmente a dolor.

Intuitivamente el padeciente atribuye el origen del dolor a un daño relevante, necesario y suficiente para provocar dolor. No le caben explicaciones de otro tipo. Si duele la zona lumbar hay daño relevante en el raquis lumbar: artrosis, contractura, sobrecarga, pinzamiento… algo mecánico.

El profesional hace sus valoraciones con preguntas, exploraciones y pruebas de imagen y debe  concluir si existe… daño relevante, suficiente para explicar el dolor y para justificar una aplicación terapéutica correctora sobre el foco de daño relevante. Si no encuentra relevancia probablemente deducirá que el dolor proviene más del componente psicosocial (si aplica un modelo biopsicosocial) que del bio y si aplica un estricto modelo biomédico pensará que hay un componente psicológico que magnifica el dolor o, incluso, lo construye desde el vacío. No queda clara, en cualquier caso, la diferencia entre los añadidos psicosocial y médico al apartado bio ni queda claro tampoco lo que cada cuál entiende como ámbito bio. 

¿Qué es daño **(bio)**relevante?

Creo que cada uno tenemos una idea al respecto. El traumatólogo verá relevancias osteoarticulares, otros apreciarán relevancias miofasciales, otros enfermedades emergentes (fibromialgia), otros contracturas… , en definitiva, relevancias tisulares. Los escépticos verán poca relevancia en muchas supuestas relevancias tisulares y se inclinarán por la relevancia psicológica o la psicosocial. Cabe también la exitosa fórmula del término medio, del un poco de todo, la razón repartida, el ni tanto ni tan calvo.

Los puntos gatillo, por ejemplo, explican la presencia de dolor referido en un territorio. Si no se diera la condición de unas fibras contraídas por un exceso de acetilcolina en la placa motora y una sustancia P y CGRP elevadas in situ… no habría dolor. Tenemos pues, daño relevante, objetivable por ecografía y registro electromiográfico. Tenemos abierto el paso a la aplicación terapéutica. Procedemos a la aplicación, por ejemplo, con punciones secas, es decir, introducimos microlesiones en el área de placas motoras hiperrezumantes de acetilcolina y bañadas en mediadores sensibilizadores de la nocicepción y, sorprendentemente, el dolor amaina, a pesar de aplicar nocividad (aunque sea asumible). Evaluación (daño relevante detectado) y terapia (punción seca) correctas. Sobra neuropedagogía.

Queda una pregunta en el aire: ¿Cómo se llega a la generación de puntos gatillo? ¿Bastan las explicaciones mecanicistas, periféricas, distales (estrés mecánico, exceso de acetilcolina, mediadores proinflamatorios) o se necesitan o pueden coexistir factores centrales que sensibilizan la periferia?

La densidad de receptores de acetilcolina, su liberación en la placa motora, su turnover, así como la liberación de CGRP puede estar influída por factores centrales atencionales, evaluativos, de alerta. La motoneurona, al igual que los nociceptores, tiene capacidad de liberar CGRP sin que medie daño previo…

Siempre se hace Pedagogía, explícita o implícitamente. Además de la visión central, macular, existe la visión periférica. El cerebro ve y el individuo sólo ve lo que el cerebro quiere que el individuo mire… Todo lo que sucede en una consulta es evaluado y utilizado como información que refuerza o desactiva cogniciones previas.

Atribuir relevancia es la acción profesional más peliaguda.

¿Daño relevante? Depende… No sólo hay cerebro pero siempre hay cerebro. También hay tejidos, por supuesto. Son tejidos representados en la red neuronal, defendidos por sistemas de memoria predictiva que construyen expectativas sobre lo que puede ser relevante para resultar dañados…

No veo otra salida que la integración. No basta derivar, extraer un dato en un momento o espacio…